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姓名 性别 学校 年级 班级
指导语:下面是有关你近来心理状态的一些问题,请你仔细阅读每一个题目,然后根据自己的实际情况认真填写。每一个没有对错之分。请尽快回答,不要在每道题上过多思索。
每道题目后边都有五个等级供你选择。分别按程度的高低用1、2、3、4、5来表示。
注意:①每个题目只能选一个等级,在相应数字上画圈。②每个题目都要回答。
从无
轻度
中度
偏重
严重
1.我不喜欢学校的课外活动
1
2
3
4
5
2.我心情时好时坏
1
2
3
4
5
3.做作业必须反复检查
1
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3
4
5
4.感到人们对我不友好,不喜欢我
1
2
3
4
5
5.我感到苦闷
1
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3
4
5
6.我感到紧张或容易紧张
1
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3
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5
7.我学习劲头时高时低
1
2
3
4
5
8.我对现在的学校生活感到不适应
1
2
3
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5
9.我看不惯现在的社会风气
1
2
3
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5
10.为保证正确,做事必须做的很慢
1
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3
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5
11.我的想法总与别人不一样
1
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3
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5
12.总担心自己的衣服是否整齐
1
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5
13.容易哭泣
1
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3
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5
14.我感到前途没有希望
1
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3
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5
15.我感到坐立不安,心神不定
1
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16.经常责怪自己
1
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5
17.当别人看着我或议论我时,感到不自在
1
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18.感到别人不理解我,不同情我
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19.我常发脾气,想控制但控制不住
1
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3
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20.觉得别人想占我的便宜
1
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3
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5
21.大叫或摔东西
1
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5
22.总在想一些不必要的事情
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23.必须反复洗手或反复数数
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24.总感到有人在背后议论我
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25.时常与人争论、抬杠
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26.我觉得对大多数人都不可信任
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27.我对做作业的热情忽高忽低
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28.同学考试成绩比我高,我感到难过
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